THỢ CHỮA BỆNH

Thuốc vờ - hiệu quả placebo

1. Thuốc vờ - hiệu quả placebo Người bệnh là nữ chủ nhân nhiều tiệm ‘Phở Gia Truyền”, ngoài 50 tuổi. Từ hơn hai tháng nay, bà than phiền luôn luôn bị nhức đầu, đau bụng, ăn không tiêu và mau mệt mỏi, nhất là vào mỗi buổi sáng trên đường lái xe tới tiệm. Vị bác sĩ khám bệnh thực hiện đủ mọi thử nghiệm đều không tìm thấy bất thường thể chất nào. Trong khi hỏi về bệnh tình, bác sĩ nhớ là bà Lan có cho hay công việc nhà, việc cửa hàng gặp mấy điều bất ổn. Chú đầu bếp chính ngỏ ý muốn xin nghỉ, ra kinh doanh riêng. Một nhà hàng mới sắp khai trương cách tiệm của bà có mươi căn phố. Vợ chồng đứa con gái có chuyện bất hòa, đe dọa tới tình nghĩa phu thê sau hơn mười năm chung sống. Bác sĩ nghĩ rằng bà Lan đang bị một chứng bệnh của thế kỷ: stress. Stress gây ra nhiều thương tổn không những cho thân xác mà còn cho cả tâm hồn. Nếu nói cho bà Lan là không có bệnh gì, thì bà sẽ không tin. Mà nói chỉ bị căng thẳng tinh thần thì chắc là bà sẽ phủ nhận, “bộ bác sĩ bảo tôi khùng hay sao!?”. Cho thuốc chống đau nhức thì lại sợ ảnh hưởng tới dạ dày. Mà cho thuốc chữa dạ dày thì có khó khăn tiêu hóa gì đâu mà biên toa. Bác sĩ bèn rất trang trọng đưa cho bà Lan một lọ thuốc viên mầu hồng, nói bà uống theo lời dặn trong vài tuần lễ rồi cho biết kết quả. Đồng thời vị bác sĩ cũng gợi ra một vài ý kiến để bà Lan cố gắng giải quyết ổn thỏa công việc làm ăn và khó khăn của con gái. Hai tuần sau, bà Lan điện thoại cho hay bệnh tình đã khá hơn và hỏi có cần uống thêm thuốc mầu hồng. Bác sĩ nói uống hết số thuốc đó đi và chắc là không cần thêm thuốc nữa đâu. Cả bệnh nhân lẫn bác sĩ đều hài lòng. Riêng vị bác sĩ thì cảm thấy vui vui vì giải quyết được một trường hợp bệnh với lời khuyên tích cực và vài chục viên sinh tố mầu hồng. Tất nhiên những viên sinh tố này không chữa được nhức đầu đau bụng của nhà kinh doanh, nhưng đã góp phần giải quyết vấn đề. Những viên “thuốc” không có hoạt chất, “vô thưởng vô phạt” tương tự như vậy được gọi là “Thuốc Vờ”,“Giả Dược”, “Thuốc Trơ”, tiếng Anh, tiếng Pháp gọi là “PLACEBO”. Placebo Trong ngôn ngữ La Tinh, PLACEBO có nghĩa là “Tôi sẽ hài lòng”. Thánh Kinh có lời cầu xin “Placebo Domino: in regione vivorum- I will please our Lord in the country of the living”-Tôi sẽ làm hài lòng Chúa. Placebo là một hiện tượng khá phức tạp, được nghiên cứu từ nhiều thế kỷ với nhiều tranh luận, bất đồng ý kiến về sự lợi hại và nguyên lý tác động. Vào hạ bán thế kỷ 18, từ Placebo xâm nhập ngành y dược. Năm 1787, tự điển Quincy định nghĩa placebo như một phương thức có chủ đích làm vui lòng người bệnh hơn là chữa trị. Từ điển y học định nghĩa placebo là bất cứ chất xoàng xĩnh, vô dụng nào đó có hình dạng dược phẩm được trao cho bệnh nhân với giới thiệu là có tác dụng chữa bệnh. Theo nhiều tác giả, placebo lúc đầu là để chỉ một chất hoặc một phương thức “trơ” (inert), được dùng trong thử nghiệm lâm sàng hoặc trong y khoa học để kiểm chứng công hiệu của một loại dược phẩm hoặc để làm dịu một bệnh. Khi thử nghiệm, một nhóm người được cho dùng dược phẩm thực, nhóm thứ hai nhận viên tương tự nhưng không có hoạt chất. Nếu nhóm dùng thuốc có kết quả tốt hơn so với nhóm kia thì thuốc có tác dụng trị bệnh. Người tham gia chương trình đều không biết mình dùng chất gì. Đôi khi chính người điều khiển thử nghiệm cũng không biết. Thuốc “trơ”được dùng cho những người luôn luôn than phiền đau ốm (bệnh tưởng -hypochondria), luôn luôn đòi hỏi thuốc mà bác sĩ không tìm ra nguyên nhân, triệu chứng. Hiện nay, hiệu quả placebo được hiểu rộng rãi hơn và bao gồm tất cả các phương thức được áp dụng để trị bệnh mặc dù từ bản chất chúng không có tác động nào. Đây có thể là một viên đường, một cục kẹo, một dung dịch nước pha muối, đường, một bữa ăn đặc biệt hoặc một phẫu thuật “cuội”. Nghiên cứu về placebo Đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của thuốc trơ. Năm 1955, bác sĩ chuyên khoa tê mê Henry K. Beecher tại Đại học Harvard, Boston đã phân tích 26 nghiên cứu về thuốc trơ và thấy 35% trong số 1,082 bệnh nhân bị đau nhức, buồn rầu, đau bụng có đáp ứng thỏa mãn với loại thuốc vô thưởng vô phạt này. Ông đã công bố kết quả trên Tạp san của Hội Y Học Hoa Kỳ dưới tiêu đề “The Powerful Placebo”, được nhiều người tham khảo, nhắc nhở. Năm 1960, một nghiên cứu khác cho hay khi bệnh nhân uống một chất được nói là có tác dụng kích thích thì huyết áp của họ lên cao, nhịp tim nhanh. Trái lại khi nói là thuốc ngủ thì có phản ứng ngược lại. Trên báo The New York Times Magazine ngày 9 tháng 1 năm 2000, tác giả Margaret Talbot đã kể lại kết quả nhiều quan sát về thuốc trơ, trong đó có trường hợp một số bệnh nhân bị viêm đại tràng dùng thuốc vờ và 52% bệnh nhân cho biết họ cảm thấy khá hơn. Hai khoa học gia Asbjorn Hrobjartsson và Peter C. Gotzsche phân tích 114 nghiên cứu từ năm 1946 tới 1998 với ba nhóm người có 40 loại bệnh khác nhau: nhóm 1 chữa bằng thuốc đặc nhiệm cho bệnh, nhóm 2 chữa với chất trơ, nhóm 3 không thuốc không giả dược. Kết quả là nhóm 3 có người cũng lành bệnh như nhóm thứ 2. Một số nghiên cứu cho hay, người bị nhức đầu, đau lưng, viêm khớp, trầm cảm nói có thể thuyên giảm khi dùng giả dược. Hoặc placebo cũng có thể làm hạ cao huyết áp, nhiệt độ trên da, nhịp tim, cholesterol trong máu. Ngày 4 tháng 1, 2008, nghiên cứu do bác sĩ John Hickner cho hay 45% bác sĩ tại ba bệnh viện ở Chicago đều cho bệnh nhân dùng giả dược và 95% các bác sĩ cho biết là bệnh nhân thấy dấu hiệu bệnh giảm rất nhiều. Placebo tác động ra sao? Nguyên lý chính xác của hiệu quả placebo chưa được biết rõ. Một số giả thuyết cho rằng placebo có tác động sinh hóa và tâm lý. Decartes (1596 A.D.-1650 A.D.) có nói “I think, there for, I am”- nghĩ sao, là vậy. Đức Phật Thích Ca (560B.C-480B.C.) cũng nói: “You are what you think, having become what you though”. Tất cả đểu từ tâm trí mà ra. Tương tự như vậy, khi tiếp nhận một phương thức trị liệu nào đó, bệnh nhân đều ở trong tâm trạng “mong đợi”(expectation) và hy vọng có một mầu nhiệm giúp họ hết bệnh. Sự trông đợi này có thể thay đổi hành vi của họ, đồng thời cũng có thể tạo ra vài thay đổi sinh hóa học trong cơ thể, giúp giảm triệu chứng bệnh. Và bệnh nhân hài lòng, tương tự như niềm tin “cầu được, ước thấy”. Theo Robert DeLap, Giám đốc Nghiên cứu của Cơ quan Thực Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA): “Sự mong chờ là yếu tố rất mạnh. Càng đặt nhiều tin tưởng vào một trị liệu thì càng thấy trị liệu có vẻ hữu hiệu hơn”. Sự tin tưởng, hy vọng ở thuốc vờ có thể khích lệ bệnh nhân thay đổi nếp sống, chịu khó chăm sóc sức khỏe, vận động đều đặn, giữ gìn trong sự ăn uống. Niềm hy vọng khỏi cũng thay đổi sự cảm nhận với bệnh. Họ sẽ diễn tả tình trạng bệnh nhẹ hơn. Nói chung, họ sẽ có nhiều ý nghĩ tích cực và ít ý nghĩ tiêu cực. Tiêu cực khiến người quá ám ảnh, tập trung vào dấu hiệu khó khăn của mình. Trong khi đó, sự tích cực sẽ tạo ra động lực muốn thay đổi, đưa tới thay đổi sinh hóa trong cơ thể, như là tăng chất giảm đau endorphins, tăng khả năng bảo vệ của hệ miễn dịch, giảm chất gây căng corticosteroid. Endorphins mang tín hiệu thần kinh, lưu hành trong máu, tới cơ quan nội tiết, hệ miễn dịch. Các cơ quan này lại sản xuất ra một số hóa chất có tác dụng giảm dấu hiệu bệnh. Theo nhiều tác giả, đáp ứng của người bệnh với thuốc trơ cũng có thể là một phản xạ có điều kiện, được huấn luyện, theo thói quen. Trước đây, được cho uống loại thuốc thật thì thấy hết bệnh. Bây giờ cứ thấy có thuốc giống như vậy là đã cảm thấy nhẹ bớt. Phản ứng này tương tự như con chó trong thử nghiệm của khoa học gia Pavlov: khi cho ăn kèm theo tiếng chuông reo, chó nhỏ nước miếng. Lâu ngày, chỉ nghe tiếng chuông là nước miếng con chó đã tiết ra, dù không có thức ăn. Tâm lý gia Irving Kirsch, Đại học Connecticut, cho rằng placebo là do “tin tưởng” ở sự điều trị hoặc cảm giác dễ chịu chủ quan khi dùng một chất nào đó. Giáo sư Michael Jospe nhận thấy rằng khi dán một băng keo có một hình ảnh vui vui lên vết thương của em bé, thì em bé cảm thấy ít đau hơn, dù hình này không có tác dụng trị liệu nào. Kỹ thuật chụp hình ảnh X-quang não cho thấy sự suy nghĩ và sự tin tưởng không những ảnh hưởng tới tâm trạng mà còn tạo ra sự thay đổi sinh hóa trong não bộ. Theo nhà nghiên cứu Arthur Shapiro, placebo có mục đích làm bệnh nhân yên tâm nhiều hơn là trị bệnh vì: -Bệnh có thể đột nhiên hết sau khi lên cao điểm, đúng vào lúc dùng giả dược -Bệnh tăng giảm bất thường, dùng placebo đúng vào lúc bệnh thuyên giảm -Bệnh khá hơn nhờ khả năng tự chữa qua hệ miễn dịch. Một bằng chứng là bệnh cảm cúm nhiều khi không cần thuốc men mà chỉ cần nghỉ ngơi mươi ngày cũng hết. Trong bệnh ban đỏ lupus, có nhiều thời kỳ bệnh thuyên giảm dù có dùng thuốc hay không. Có nhiều người, chỉ mới gặp bác sĩ gia đình thân quen đã cảm thấy dễ chịu, vì họ tin tưởng ở vị lương y này. Chỉ với một cử chỉ vỗ về thân thiện, một lời nói an ủi của bác sĩ đôi khi cũng làm bệnh khá hơn vì làm giảm lo âu, khó khăn của người bệnh. Ngoài thuốc vờ, còn có phẫu thuật trị liệu vờ (Sham surgery). Cách đây hơn 40 năm, bác sĩ chuyên khoa tim Leonard Cobb tại Seattle thực hiện thử nghiệm rạch lồng ngực, nối hai động mạch để tăng máu tới tim. Kết quả là 90% bệnh nhân cho hay bớt đau ngực.Trong khi đó, một số bệnh nhân chỉ được rạch ngực mà không nối động mạch cũng cảm thấy bớt bệnh. Một câu hỏi được nêu ra là nếu placebo hữu hiệu thì tại sao các bác sĩ không áp dụng trong trị liệu. Và khi nào bác sĩ có thể cho rằng placebo là phương thức trị liệu tốt cho bệnh nhân? Thực tế ra, ngày nay, vô tình hoặc hữu ý, nhiều bác sĩ cũng dùng placebo để trị bệnh. Chẳng hạn, họ cho bệnh nhân bị cảm cúm uống kháng sinh, dù họ biết là kháng sinh không có tác dụng tiêu diệt virus. Có phải vì trong lời thề Hippocrates có ghi thầy thuốc “sẽ áp dụng tất cả kiến thức hiện có vào phương thức trị liệu tốt nhất đối với bệnh nhân”. Một triết gia Pháp viết “Nghệ thuật trị bệnh là làm vui lòng bệnh nhân để thiên nhiên chữa dứt bệnh”. Nhận xét này có liên hệ gì tới placebo không? Liệu có hợp lý khi y giới cho một loại thuốc biết chắc là không công hiệu Hiệu quả thuốc vờ thay đổi theo một vài hoàn cảnh: -Thường thường, viên thuốc vờ lớn công hiệu hơn viên cùng loại nhưng nhỏ; viên mầu hồng mầu đỏ mạnh hơn viên mầu xanh; uống hai ba viên một lúc có hiệu quả hơn là uống một viên. -Thuốc chích hữu hiệu hơn thuốc uống. -Thái độ của bệnh nhân: lòng tin tưởng, sự tự nguyện và hy vọng có kết quả tốt khiến cho hiệu năng placebo cao hơn. -Tương quan bác sĩ-bệnh nhân: tin tưởng ở thầy thì bệnh nhân mau khỏi (phúc chủ lộc thầy), bác sĩ cho thuốc thì tốt hơn là do người thường cho. Hiệu quả placebo cũng nhận nhiều phản bác. -Sử gia tôn giáo Lawrence Sullivan, Harvard Divinity School, có ý kiến rằng placebo là thùng rác độc hại mà không ai muốn nhận. Ngay cả các “lang băm” cũng cảm thấy bị nhục mạ khi có người nói “tài ba” trị bệnh của họ là do hiệu quả của thuốc vờ. -Kết quả nghiên cứu của Asbjorn Hrobjartsson và Peter C. Gotzsche, Đan Mạch, công bố trên The New England Journal of Medicine tháng 5 năm 2001 cho hay có rất ít bằng chứng là placebo có tác dụng lâm sàng. Đi xa hơn, giáo sư Hrobjartsson còn kết luận rằng hiệu quả placebo được công bố đều có một nhầm lẫn nào đó trong phương thức nghiên cứu vì số người được thử nghiệm quá ít và nhiều khi bệnh nhân trả lời cho vui lòng nhà nghiên cứu. -Có thắc mắc rằng hiệu quả placebo liệu còn tồn tại nếu liều lượng thuốc vờ tăng hoặc giảm, nếu dùng trong thời gian lâu ngày hoặc nếu nói cho người bệnh biết là họ đang dùng thuốc vờ. Do đó, nhiều nhà chuyên môn không đồng ý việc bác sĩ dùng thuốc vờ để trị bệnh. Theo họ, làm như vậy là lừa dối bệnh nhân, chẳng khác chi ta khuyến khích người trồng nho cho rượu giả vào chai, nhà báo tường thuật nhẹ hơn về một vấn đề thời sự quan trọng. Hội Y Học Hoa Kỳ (AMA) khuyến cáo là các bác sĩ chỉ cho dùng giả dược khi bệnh nhân biết và đồng ý, chứ không nên dùng để xoa dịu bệnh nhân. Nocebo Cùng với Placebo, có Nocebo, được miêu tả vào thập niên 1960. Nocebo có nghĩa “Tôi sẽ gặp rủi ro-I Shall be harmfull”.. Cô em song sinh nhưng tiêu cực của bà chị tích cực Placebo được Walter Kennedy đặt tên Nocebo vào năm 1961, để chỉ một cái gì đó được nói là đưa tới hậu quả xấu mà thực ra “cái đó” không có khả năng gây ra xấu như vậy. Theo nhiều tác giả, Placebo và nocebo đều là giả trị liệu nhưng khác nhau ở sự giới thiệu và phản ứng. Placebo được giới thiệu một cách tích cực khiến cho bệnh nhân trông chờ tác dụng tốt, còn Nocebo thì được cho hay là có thể gây tác dụng xấu và bệnh nhân sẽ “báo cáo” là có chuyện xấu xảy ra. Đó là nghĩ sao, ra vậy, từ “cái đầu” mà ra: cứ cho là mình gặp khó khăn thì chuyện chẳng lành sẽ đến. Trong dân gian, ta thường nghe nói “sợ muốn chết”, sợ chết khiếp đi -scared to death- khi gặp một sự việc kinh hoàng. Trong trường hợp mà sự việc xảy ra quá bất thình lình và quá khủng khiếp, nhiều người có thể đứng tim mà chết, vì quá sợ. Một hiện tượng tương tự: chuyện tin ở bùa ngải, nguyền rủa chết (choc-woodo death-) của một vài sắc dân trên thế giới, rồi bệnh hoạn, đau đớn, tử vong. Họ tự thuyết phục rằng sẽ có chuyện chẳng lành xảy ra và rủi ro xảy ra thật. Người Á châu có tin tưởng là người có mạng “hỏa” hay thiệt mạng về bệnh tim còn mạng thổ thì hay bị ung thư hoặc tới năm tuổi thì gặp nhiều xui xẻo, bệnh hoạn. Arthur J. Barsky, bác sĩ Thần Kinh Tâm Trí tại Boston, giải thích là những người này luôn luôn có thái độ tiêu cực, lo âu đến nỗi phát bệnh. Kết quả một nghiên công bố trong Tạp san Hội Y khoa Hoa Kỳ (JAMA) năm 1996 cho biết với cùng rủi ro nếp sống, những phụ nữ cứ nghĩ rằng mình dễ mắc bệnh tim thì bốn lần mắc bệnh tim hơn người vô tư, ít lo nghĩ. Đây không phải là do ảnh hưởng xấu của môi trường, dinh dưỡng như thuốc lá, chất béo, mập phì mà chỉ là do ám ảnh, nghĩ rằng mình đau thì mình sẽ đau (Think sick, be sick). Nhà dịch tễ học Robert A. Haln, Trung Tâm Kiểm Soát Bệnh Hoa Kỳ (CDC) có ý kiến “Placebo làm dịu các triệu chứng bệnh bằng cách tạo ra sự “trông chờ” khỏi bệnh, trong khi đó nocebo tác hại bằng cách tạo ra sự trông chờ chuyện xấu”. Giáo sư Hebert Benson, Đại học Harvard, duyệt lại kết quả một số nghiên cứu, nhận thấy bệnh nhân được giải phẫu tim chữa bệnh mà cứ có ý nghĩ là muốn đoàn tụ với người thân ở bên kia thế giới thì đều được như ý muốn. Ngoài ra khi đau ốm, con người có khuynh hướng để ý quá nhiều tới cơ thể của mình. Thấy một dấu hiệu nhỏ, họ cứ suy diễn, gán ghép tại đau cơ quan này, bộ phận kia hoặc do thuốc gây ra. Có người thường xuyên đau nhức nhưng không quan tâm, chú ý. Chỉ sau khi uống một thứ thuốc nào đó thì lại bảo đau nhức đó là do thuốc mà ra.Vì vậy bác sĩ Barsky nhắc nhở bác sĩ nên để ý tới các than phiền vu vơ này trước khi cho thuốc hoặc đổi thuốc. Nocebo ít được giới y khoa để ý nghiên cứu mặc dù danh từ này đã được đặt ra từ năm 1960. Chỉ có một số rất ít tài liệu y học nói đến ảnh hưởng này. Lý do là các bác sĩ ngần ngại không muốn áp dụng, thử nghiệm một hậu quả xấu trên người bệnh. Chữa bệnh là làm hết bệnh bây giờ lại tạo ra ảnh hưởng xấu thì nghịch lý quá. Vậy mà vào thập niên 1980, đã có một thử nghiệm với 34 sinh viên: họ được nói sẽ có một luồng điện chạy qua đầu và sẽ gây ra nhức đầu, nhưng thực ra không có điện, vậy mà 2/3 sinh viên kêu nhức đầu. Hoặc nhóm khác bị ngứa ngáy đối với một chất nói là gây dị ứng mà thực ra chỉ là nước đường. Kết luận Tuy là trị liệu trơ, thuốc vờ nhưng nhiều khi cũng có một vài công dụng. Placebo đã trải qua giai đoạn bị coi là ‘phỉnh gạt’ tới giai đoạn hữu ích để phân biệt tính cách chuyên biệt và không chuyên biệt của những hoạt chất trị liệu. Gặp một bệnh nhân không dấu hiệu, triệu chứng nhưng đòi hỏi thuốc thì chắc là nhiều vị lương y cũng nghĩ tới việc trao cho bệnh nhân chục viên ‘thuốc’ vô thưởng vô phạt, để làm vui lòng con bệnh. Và cũng để hy vọng, như các tác giả Petr Skrabanek và James McCormick đã viết trong tác phẩm Follies and Fallacies in Medicine: “Sự tin tưởng của bác sĩ trong trị liệu cộng với niềm tin của bệnh nhân đối với bác sĩ có tác động hỗ tương mạnh mẽ. Kết quả là một phương thức trị liệu có thể bảo đảm giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, đôi khi lành hẳn”. Vì ở đời, thực và giả, phúc và họa thường sánh đôi. Bác sĩ Nguyễn Ý-Đức Texas-Hoa Kỳ